凤庆县洛党镇丰源石料有限公司“5·24”机械伤害事故调查报告

《凤庆县洛党镇丰源石料有限公司“5·24”机械伤害事故调查报告》经凤庆县人民政府批复，现予公开。

凤庆县应急管理局

2021年7月23日

（此件公开发布）

凤庆县洛党镇丰源石料有限公司“5·24”机械伤害事故调查报告

2021年5月24日15时20分左右，凤庆县洛党镇丰源石料有限公司发生１起机械伤害事故，造成1人遇难。

事故发生后，县委、县人民政府领导高度重视，县委常委、县人民政府常务副县长陈正华同志立即对事故处置和调查处理工作提出明确要求：一是请县应急管理局牵头，带领相关部门前往事故现场，协助事故处置工作；二是全力以赴的做好遇难者善后工作，安抚死者家属；三是迅速成立事故调查组，界定事故性质，查明事故原因；四是由丰源石料有限公司大白岩临时采石场进行全面隐患排查，对存在的安全隐患在确保安全情况下进行整改。接到报告后，县应急管理局、洛党镇人民政府主要领导第一时间组织医院、公安、人社、工会等部门人员赶赴事故现场，协调指导事故救援和善后处置工作。

5月28日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，凤庆县人民政府成立了凤庆县洛党镇丰源石料有限公司“5·24”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县委常委、县人民政府常务副县长陈正华同志任组长，县人民政府办公室督察专员陈国强、县应急管理局党委书记张映升、县应急管理局局长杨虎和县纪委常委、县监委委员陈世启四同志任副组长。成员由洛党镇政法委员李群章、县公安局副局长王参、县应急管理局副局长杨帆、县交运局副局长宋玉昆、县自然资源局副局长李建军、县总工会副主席罗家福、县人社局社会保险局副局长马雄燕等组成，全面负责事故调查工作，同时邀请县人民检察院派人全程参加事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故进行现场勘验、调查取证、调阅资料、询问有关当事人和多次召开事故调查组会议，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，初步认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

凤庆县丰源石料有限公司成立于2018年4月26日，法人：王勇（身份证号：51100219**********），注册地为云南省临沧市凤庆县洛党镇洛党村，社会信用代码：91530921*******71M,；营业期限为：2018年4月26日至长期；经营范围为：粘土及其他土砂石开采、加工、销售、碎石加工、销售，从业人数35人。

二、事故发生经过和救援情况

(一）事故发生时间和地点

１、事故发生时间：2021年5月24日15时20分许。

２、事故发生地点：云南省临沧市凤庆县洛党镇洛党村立勒小组凤庆县丰源石料有限公司筛沙场。

３、事故伤亡情况：1人死亡

４、事故死亡人员基本信息：梅绍青，男，汉族，1983年6月14日出生，云南省临沧市凤庆县凤山镇红塘村委会，身份证号码：53352219**********。

（二）事故发生经过

2021年5月24日15时20分左右，凤庆县丰源石料有限公司员工彭永强发现生产区的洗沙机器不动了，以为是机器被卡，就约赵映文去查看故障，在查看故障的过程中发现洗沙机器的振动筛处堆满了沙子，于是用水管对沙子进行冲洗，在冲洗过程中发现有人被埋在沙子里面，赵映文和彭永强就呼叫其他几个工人及时断电后对掩埋在沙子里的人进行抢救，在场员工刨开沙子后发现是工人梅绍青被埋于沙子下面，同时梅绍青的左手被卷进了振动筛的皮带里面无法拿出来，就去拿了一把裁纸刀过来将皮带割断才把梅绍青抬到旁边开阔处进行抢救，同时拨打110、120电话。

（三）事故救援及处置情况

事故发生后，现场工人将梅绍青抬出到开阔处进行按压胸部、人工呼吸等抢救措施，同时工人邹文斌及时拨打120急救电话，15：40分，120救护车到达现场并经医生检查后确认梅绍青已无生命体征。

16：01分，石场现场负责人付全德向洛党镇派出所报告，派出所所长杨金保同志接警后及时向镇党委政府主要领导及分管安全生产领导报告相关情况，党委书记李琼芝、镇长董昌勇同志及时作出安排，要求分管安全生产领导李群章同志带队、派出所所长杨金保同志及民警、应急管理办公室肖天亮同志及时赶赴现场进行处置。同时，镇长董昌勇同志于16：35、16：39、16：40分别向县委办、政府办、县应急管理局报告了初步情况。凤庆县应急局接到报告后，立即核实基本情况并向县委办、县政府办和市应急管理局进行了报告，第一时间赶赴事故现场，组织自然资源局、人社局、工会、公安局、凤山镇人民政府等有关部门人员深入事发地指导协调参与应急救援和事故现场处置工作。同时，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，凤庆县人民政府成立了凤庆县洛党镇丰源石料有限公司“5·24”机械伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。

（四）事故善后情况

事故发生后，18：00分左右，梅绍青妻子及其家属到达现场。经梅绍青妻子及家属同意，于18：15分左右将梅绍青尸体运往县殡仪馆。当天凤庆县丰源石料有限公司与死者家属达成120万元的赔偿协议。死者梅绍青遗体于5月25日在凤庆县殡仪馆火化，5月29日按照当地风俗进行了安葬，家属情绪稳定，事故善后工作平稳有序。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故伤亡情况

凤庆县洛党镇丰源石料有限公司“5.24”机械伤害事故，造成1人遇难，遇难者梅绍青，男，汉族，1983年6月14日出生，身份证号码：53352219**********，家住云南省临沧市凤庆县凤山镇红塘村委会，系凤庆县丰源石料有限公司员工，负责机械操作和维修。

（二）事故直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有 关问题规定的通知》等规定, 经统计此事故造成直接经济损失约135万元（含：财产损失，医疗费，人员伤亡后所支出丧葬及抚恤费，补助及救济费，歇工工资，处置事故的事务性费用，事故赔偿等费用）。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1、机械工梅绍青缺乏生产安全知识，安全生产意识淡薄, 操作不当，2021年5月24日在上班期间，在未关闭电源的情况下，独自检查洗沙设备振动筛，不慎将左手卷入到传送带中无法拔出，导致事故发生。

2、凤庆县洛党镇丰源石料有限公司的筛沙机防护栏未符合《机械安全 防护装置 固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》（GB/T8196-2008）要求，未在危险作业区域设置明显的操作规程和警示提示告知标志，导致事故发生。

（二）间接原因

1、凤庆县丰源石料有限公司安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查不彻底，未有效开展安全操作规程、危险因素识别、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训工作，安全防范措施不得力，操作规程和规章制度执行不严格。

2、凤庆县丰源石料有限公司普遍存在的习惯性违反《安全生产禁令》和《安全操作规程》的现象未能有效的治理和监督，对员工缺乏有效的教育手段，整体安全文化氛围营造不足，作业人员个体自觉自律遵章守纪意识淡薄，自我保护安全防范意识不满足安全生产工作需要，未能及时发现违章问题并纠正。

3、凤庆县丰源石料有限公司生产安全责任制不落实，安全技术(操作规程交底）不到位，防护栏和防护设备设施未符合《机械安全 防护装置 固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》（GB/T8196-2008）的相关规范，现场的防护设备设施不能满足现场的需求。在检修机械时，现场管理人员缺位，对员工违章违规冒险作业未能及时制止。

4、王勇作为凤庆县丰源石料有限公司的企业法人，未依法履行安全生产管理职责，日常安全生产工作管理不到位，安全防范措施不得力，隐患排查治理不彻底，未能对从业人员违反劳动纪律和违章违规冒险作业的行为进行及时制止，安全教育培训不到位，对相关的安全生产制度执行不够，措施不完善。

5、付全德作为凤庆县丰源石料有限公司现场负责人，未持有安全管理资格证书，未依法履行安全生产管理职责，隐患排查治理不力，日常安全生产工作管理不到位，安全防范措施不得力，排查出的事故隐患治理不彻底，未能对从业人员违反劳动纪律和违章违规冒险作业的行为进行及时制止。

（三）事故性质

该起事故造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》的有关规定，属一般生产安全责任事故，事故类型为机械伤害。

五、事故责任的认定

（一）事故相关单位和部门

1、凤庆县丰源石料有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管控机制不落实，机械设备防护栏和防护设备设施未符合相关规范，不能满足现场生产作业的需求，安全教育培训管理不到位，现场安全管理人员缺位，隐患排查治理不彻底，各类台账和痕迹档案不健全，对员工违章违规冒险作业未能及时制止，在此次事故中存在严重过错，负有安全生产主体责任落实不到位的责任。

2、按照安全生产工作行业管理原则及属地管理原则，洛党镇人民政府和凤庆县自然资源局等部门，平时重视安全生产监管工作，年初与各企业层层签订安全生产责任书，按要求开展日常安全检查，将日常监管工作制度化，逢会必讲安全生产工作，及时落实省、市、县有关安全生产工作要求，把企业的安全生产监管放在重中之重的位置，定期不定期对各企业安全生产开展培训和检查，对存在问题下发整改通知限期进行整改。未发现因职责履行不到位导致此次事故发生的情形；未发现相关领导、工作人员存在失职、渎职等导致此次事故发生的情形。

（二）事故相关人员

1、机械工梅绍青：安全意识淡薄、思想麻痹、违章作业，检修机械操作不当造成生产安全事故发生，存在严重过错，负有事故的直接责任，但因梅绍青已死亡，不再对其进行责任追究。

2、现场负责人付全德：安全生产主体责任落实不到位，安全意识淡薄，安全管理缺位，组织实施安全生产管理制度不到位，组织隐患排查治理和安全防范措施不力，未能对从业人员违反劳动纪律和违章违规冒险作业的行为进行及时制止，在此次事故中存在过错，对事故负有现场监督监管直接领导责任。

3、企业法人王勇：未依法履行安全生产管理职责，日常安全生产工作管理不到位，安全防范措施不得力，隐患排查治理不彻底，未能对从业人员违反劳动纪律和违章违规冒险作业的行为进行及时制止，安全教育培训不到位，对相关的安全生产制度执行不够，措施不完善，在此次事故中存在过错，对事故负有安全生产主要领导责任。

六、事故责任单位和责任人的处理建议

（一）责任单位

凤庆县洛党镇丰源石料有限公司对事故发生负有安全生产主体责任落实不到位的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第1款：“发生一般事故的处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议给予凤庆县丰源石料有限公司罚款35万元。

（二）责任人

1、梅绍青：对事故的发生负有直接责任，但因梅绍青已死亡，不再对其进行责任追究。

2、付全德：安全生产主体责任落实不到位，安全意识淡薄，安全管理缺位，在此次事故中存在过错，对事故负有监督监管领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议给予罚款10800元。

3、王勇：未依法履行安全生产管理职责，安全防范措施不得力，隐患排查治理不彻底，在此次事故中存在过错，对事故负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）第38条的规定，建议给予罚款人民币15000元。

七、事故防范及整改措施建议

为了切实贯彻落实县委、县政府领导的重要批示精神，深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，增强安全意识，举一反三，防范和减少各类事故，特提出如下防范建议：

（一）凤庆县洛党镇丰源石料有限公司认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，严格落实好安全生产相关规定，全面履 行企业的主体责任，全面提高管理人员和从业人员的安全生产培训教育和安全防护意识，做到从业人员100%持证上岗，杜绝“三违”现象的发生，坚决遏制生产安全事故再度发生。

（二）凤庆县洛党镇丰源石料有限公司要加大安全生产投入，改善安全生产条件，建立健全安全生产规章制度和操作规程并严格执行，规范从业人员安全行为，强化现场的安全管理。要举一反三，完善相关行政许可手续，对事故隐患进行全方位排查，对排查出来的事故隐患要做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”。

（三）县自然资源局要严格加强采石场管理，督促关闭的采石场复垦复绿，严禁偷采或以复垦复绿名义进行生产作业。要加大对越界开采和违法违规开采行为的打击力度，杜绝此类事故的发生。

（四）洛党镇人民政府在全镇范围内开展一次安全生产“大检查”，全面排查事故隐患，防止辖区范围内再次发生生产安全事故。

（五）各乡镇、各相关部门要深刻汲取此次事故教训，全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要讲话精神以及全国、全省、全市安全生产工作会议精神，牢固 树立安全发展理念，进一步落实“地方党政领导干部安全生产责任制规定”，坚持问题导向，全面开展安全生产大检查 工作，全面排查事故隐患，督促整改到位，切实维护人民群众生命财产安全。