凤庆勐佑云南良友窑炉工程有限公司“9•07”物体打击一般事故调查报告

凤庆勐佑云南良友窑炉工程有限公司“9·07”物体打击一般事故调查报告

2023年9月7日9时37分许，云南良友窑炉工程有限公司在凤庆县习谦水泥有限公司生产区分解炉内搭设脚手架作业过程中，发生一起被炉内结皮掉落砸中1人受伤，造成伤者经入院救治7日后死亡的物体打击一般事故。此次事故造成1人死亡，直接经济损失183万元。

2023年10月7日，凤庆县应急管理局接到云南良友窑炉工程有限公司的事故报告，接报后第一时间向凤庆县委县人民政府和临沧市安全生产委员会办公室报告。为进一步查清事故原因、经过、性质和责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，10月11日凤庆县人民政府成立云南良友窑炉工程有限公司“9•07”事故调查组（以下简称调查组），调查组由县委县政府统一领导，依法依规开展事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场核实和多方调查取证，多次召开事故调查组会议，查明了事故迟报原因及事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。

经调查认定，云南良友窑炉工程有限公司“9·07”物体打击事故是一起因企业风险辨识不足，隐患排查治理不彻底，危险作业场所安全防范措施不足，对从业人员规范佩戴和使用劳动防护用品督促不严格而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目工程概况

工程项目：凤庆县习谦水泥有限责任公司水泥熟料生产线窑炉耐火材料维修工程（合同号：Y**-0**-10-1-20**-00**)。

发包方（甲方）：凤庆县习谦水泥有限责任公司。

承揽方（乙方）：云南良友窑炉工程有限公司。

工程地点：云南省临沧市凤庆县勐佑镇习谦村。

工程内容：窑皮拆除；窑内拆除耐火砖及清理；窑砖砌筑；三次风管、预热器及分解炉系统等部位耐火砖；篦冷机系统（矮墙预制件除外）、窑头罩、前后窑口、窑尾烟室、窑尾缩口、喷煤管、三次风管、分解炉、预热器、余热发电等系统浇注料；篦冷机矮墙预制件砖；脚手架的搭设及拆除；窑砖挖补。

维修工期：维修工期721天，即自2022年11月10日起至2024年10月31日。

（二）事故发生单位及相关单位概况

工程发包方：凤庆县习谦水泥有限责任公司。法定代表人：郑**；注册地址:云南省临沧市凤庆县**镇**村；邮编：67***3；统一社会信用代码：91530921********6C。

工程承揽方：云南良友窑炉工程有限公司。法定代表人：韦**，注册地址：云南省昆明市呈贡区********B座*****室，邮编：65***0，电话：0871-6745***8；成立时间：2003年9月22日，持有营业执照，统一社会信用代码：91530000********5B，经营范围：耐火材料、保温材料、机械设备及配件的批发、零售；窑炉工程、保温工程的技术改造、技术咨询及维修服务；窑炉类耐火材料的砌筑；机械设备的修理；普通货运。持有安全生产许可证，编号：（云）JZ安许证字〔2006〕021**7，有效期至2024年3月31日；持有建筑业企业资质证书，证书编号：D3530***69，有期效至2023年12月31日，资质类别和等级：冶金工程施工总承包叁级。

（三）事故发生单位安全管理情况

云南良友窑炉工程有限公司主要负责人汪*，该公司设立有专门安全管理部门，有安全管理人员6人，派祝**为凤庆县勐佑镇习谦村窑炉耐火材料维修工程现场负责人，公司项目部有安全生产管理组织机构图，安全生产领导小组会议记录，签订项目经理安全生产责任书，购买员工保险。制定窑炉维修施工操作规范、有限空间施工风险辨识防范措施、安全培训教育制度、安全生产管理规程等相关管理制度。

（四）事故发生经过

2023年9月7日9时37分许，云南良友窑炉工程有限公司员工赵**在凤庆县习谦水泥有限公司生产区分解炉内搭设脚手架作业过程中被炉内掉落的结皮砸中受伤，现场工友发现后呼叫现场负责人祝**，并及时组织工友进行抢救处置。

9月7日9时40分，现场负责人祝**拨打120急救电话，并向公司负责人汪*报告。

9月7日9时46分，赵**从窑炉移出到安全区域，头部等多部位受伤，伤者神志清醒。

9月7日10时01分，120救护车到达现场对伤者进行及时救治。10时41分，将伤者送达凤庆县人民医院救治。

9月7日17时30分，凤庆县人民医院对其进行手术，生命体征平稳。

9月14日6时28分，在赵**家属强烈要求下将其从凤庆县人民医院转至昆明医科大学第一附属医院救治；

9月14日19时00分，在昆明医科大学第一附属医院医治无效死亡。

10月7日9时00分，汪*到凤庆县应急管理局报告事故发生情况。

（五）事故现场情况

经调查核实，事发现场位于凤庆县习谦水泥有限公司生产区分解炉内，距G325线0.5km，距勐佑镇人民政府驻地5km，距县人民政府驻地37km。分解炉高34m、直径7.5m（图1），出事位置在分解炉高5m位置（图2）。事发当天，赵**与工友在分解炉内进行脚手架的搭设作业（图3）；现场由祝**、自**二人负责现场监护。

事故现场相关图片：

（图1）分解炉

（图2）事故发生位置

（图3）脚手架搭设现场

（图4）死者事发时佩戴的头盔（属非公司配发的“三无产品”）

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。死者赵**，男，**岁，初中文化，

家住云南省大理白族自治州**县*****村委会*****号，身份证号码：532931********1111，持有高处作业资格证。系云南良友耐火材料有限公司员工，与公司签订有劳动合同，因工作需要借调云南良友窑炉工程有限公司，参与凤庆县习谦水泥有限责任公司水泥熟料生产线窑炉耐火材料维修工程施工。

2.直接经济损失情况。根据《企业职工死亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）及《国家安全监管总局印发生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等有关规定，此起事故造成直接经济损失183万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年10月7日9时，凤庆县应急管理局接到云南良友窑炉工程有限公司的事故报告。接报后第一时间向凤庆县委县人民政府和临沧市安全生产委员会办公室报告，县委县政府领导作出了批示：“一是成立事故调查组，调查事故原因，追究相关单位和责任人，遏制此类事故再度发生；二是查明迟报原因，从严从重查处迟报行为”。10月11日，凤庆县人民政府办公室成立由凤庆县人民政府分管领导、县应急管理局、县工信局、县公安局、县人社局、县总工会等单位组成的云南良友窑炉工程有限公司“9·07”物体打击事故调查组。

（二）事故处置及医疗救治和善后情况

2023年9月7日9时40分，现场负责人祝**拨打120急救电话。

9月7日9时46分，赵**从窑炉移出到安全区域，头部等多部位受伤，伤者神志清醒。

9月7日10时01分，120救护车到达现场对伤者进行及时救治。10时41分将伤者送达凤庆县人民医院救治。

9月7日10时10分，现场负责人祝**通知伤者家属；17:10分左右伤者家属到达凤庆县人民医院。

9月7日17时30分，凤庆县人民医院对其进行手术，生命体征平稳。

9月14日6时28分，在赵**家属的强烈要求下将其从凤庆县人民医院转至昆明医科大学第一附属医院救治。

9月14日19时00分在昆明医科大学第一附属医院医治无效死亡。

9月16日公司与家属达成赔偿协议，同日在昆明市殡仪馆进行火化，9月17日送回大理按照当地风俗进行安葬。

10月7日9时，汪*到凤庆县应急管理局报告事故发生情况。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，云南良友窑炉工程有限公司立即停止施工，及时组织人员开展事故救援和应急处置，积极开展救治工作，相关善后工作处置得当，避免了事故引发次生事故和社会舆论不良影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

云南良友窑炉工程有限公司对施工现场风险辨识不足，隐患排查治理不彻底，安全防范措施不足；作业人员赵**安全意识淡薄，忽视安全防范，未按公司要求佩戴统一配发符合国家标准的安全帽。施工现场分解炉内结皮由34m高处的炉顶掉落，砸中赵**头部导致事故发生。

（二）间接原因分析

云南良友窑炉工程有限公司安全管理制度落实不到位，安全交底有漏洞；教育培训不够，对员工岗前、岗中安全教育培训不力；对现场工作缺乏检查，隐患排查不彻底；不认真落实事故防范措施，对事故隐患整治不力，从业人员规范佩戴和使用劳动防护用品督促不严格（图4）造成事故的发生。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

1．事发当日的气象证明（凤气证2023年第16号）：9月6日20时至9月7日20时勐佑镇累计雨量为6.0毫米，平均气温为21.7℃，日最大风速为4.7m/s，日最大风速的风向为东南向，日平均相对温度为84%。

2．凤庆人民医院诊断证明书：赵**诊断为重型颅脑损伤、脑出血、脑挫裂伤、脑疝形成、左侧肩胛骨粉碎性骨折、第67颈椎棘突第1胸椎棘突骨折。

3．昆明医科大学第一附属医院诊断证明书（诊断书号MZ01****5）:脑出血 、术后昏迷、多发性大脑挫裂伤。

4.昆明医科大学第一附属医院居民死亡医学证明（推断）书：赵**直接死亡原因是呼吸、心跳骤停。

5.昆明市殡仪馆火化证明，编号：H53010001********01M。

四、有关责任单位及个人存在的主要问题

（一）事故相关单位和部门

1.云南良友窑炉工程有限公司：云南良友窑炉工程有限公司作为施工单位，作业票审批把关不严，风险辨识不足，执行安全风险分级管控制度不严格，隐患排查治理不彻底，落实岗位责任不严格，危险作业场所安全防范措施不足，对从业人员规范佩戴和使用劳动防护用品督促不严格。事故迟报31天，9月7日现场负责人祝**已向公司负责人汪*报告，由于汪*忙于事故处置，缺少事故处置经验，暴露出本人对安全生产法律法规学习不全面，对事故上报时限及流程不清楚，在办理保险费用时才知道事故发生应当第一时间报告相关监管部门，于10月7日才主动到凤庆县应急管理局报告，导致事故发生和事故迟报。

调查组认为：云南良友窑炉工程有限公司对此次事故负有主要责任。

2. 凤庆县习谦水泥有限责任公司：与承揽方签订有《窑炉砌筑承揽合同》和《窑炉砌筑外委施工相关方安全、环境、职业健康协议书》，双方约定各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。一是对承揽方进入施工（检修、劳务）现场之前，甲方书面形式告知本单位相关安全、环境、职业健康规章制度；二是对承揽方所有的施工人员（包括临时雇佣的民工）进行统一的安全、环境、职业健康培训，并对施工、检修、劳务等作业过程中进行安全、环境、职业健康管理工作监督检查；三是确定承揽方进行具体安检工作的机构和责任人，建立完备、规范的安检记录档案，对从事高危行业工作的人员必须审核其是否具备国家认可的相关资质；四是对承揽方进日常安全检查，检查有关安全措施落实情况，发现工作中存在安全隐患责令立即整改排除；五是对承揽方日常监督工作中发现不符合安全、环境、职业健康文明施工等行为进行制止纠正并下发隐患整改通知书，情节严重责令停工。

调查组认为：凤庆县习谦水泥有限责任公司重视安全生产工作，认真落实了相关安全生产工作的管理要求，严格按照《协议》对承揽方进行安全生产作业检查，派出安全员配合承揽方开展施工安全监护，开展好施工备案、人员资格审查、作业票审批等相关工作。但派出的安全监护人员对现场监管工作不到位，导致事故发生。

3.勐佑镇党委政府： 2023年以来，根据“分级负责、属地管理”，“党政同责、一岗双责”，“三管三必须”，通过签订责任书层层压实责任，签订安全生产责任书共计29份。勐佑镇党委召开专题会议3次，镇人民政府召开专题研究会议2次，例会12次，集中开展重大事故隐患专项排查整治共开展各类安全检查 52 次，以“检查发现问题和整改消除隐患”为工作主线，并督促限期完成整改。

调查组认为：勐佑镇党委政府高度重视安全生产工作，认真落实了上级安全生产工作的部署要求，经常性对辖区内生产经营单位进行安全生产检查，对存在问题或安全隐患按规定报告，按要求督促整改，履行安全生产属地监管职责，全方位开展重大事故隐患专项排查整治2023行动工作。未发现勐佑镇党委、政府及领导班子、相关工作人员存在因职责履行不到位、失职、渎职等导致此次事故发生的情形。

4.凤庆县工业商务和信息化局：按照“党政同责，一岗双责”和“三管三必须”要求，明确安全生产工作领导及人员分工。以安全生产检查为契机、落实隐患整改，在思想上高度重视，增强责任意识，全年安全生产检查中不定时检查企业，发现隐患 ，整改隐患。排查出全县安全隐患72个，整改完成72个，整改完成率100%；对习谦水泥有限责任公司整改内容：一是“继续完善双重预防机制、有限标识脱色”督促企业整改；二是“硝化罐射流系统缺少流向标识，仓库检修电源箱未使用”督促企业整改；三是“3513皮带机下平行托辊防护栏脱落一边”督促企业整改；四是“总降变压器事故油池有限空间锁损坏，尾煤取样器软管断裂”督促企业整改；习谦水泥有限责任公司已全面整改完成、有效预防各类生产安全事故的发生。

调查组认为：县工业商务和信息化局对安全工作高度重视，认识到位，部署到位，责任落实到位。实际工作中，坚持预防为主，将日常监管工作制度化，层层签订安全生产责任书，扎实开展重大事故隐患专项排查整治2023行动，全面开展日常安全检查和安全教育宣传工作，做了大量工作。未发现凤庆县工业商务和信息化局领导班子、相关工作人员存在因职责履行不到位、失职、渎职等导致此次事故发生的情形。

（二）事故相关人员

1.汪*：男、出生于19**年**月，系云南良友窑炉工程有限公司主要负责人，持有建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，证件编号云建安（2023）00****9。经调查核实，事故迟报31天，9月7日现场负责人祝**已向公司负责人汪*报告，由于汪*忙于事故处置，缺少事故处置经验，暴露出本人对安全生产法律法规学习不全面，对事故上报时限及流程不清楚，在办理保险费用时才知道事故发生应当第一时间报告相关监管部门，于10月7日才主动到凤庆县应急管理局报告，导致事故迟报。

2.祝**：男、出生于19**年**月，为公司派驻凤庆县习谦水泥有限责任公司水泥熟料生产线窑炉耐火材料维修工程施工现场安全管理负责人，持有技能人员职业培训合格证，证件编号：175300********322；安全技术交底有漏洞、安全隐患排查不彻底，未能及时消除施工安全隐患，对现场监管不到位，对赵**佩戴劳动防护用品监管不严，导致事故发生。

3.赵**：男，出生于19**年**月，系云南良友耐火材料有限公司员工，持有特种作业证，作业类别高处作业，证件编号：T5329311********111；进入窑炉搭设脚手架，对窑炉及炉内作业存在风险辨识不到位，自我防范意识不强，未按公司要求佩戴符合国家标准的劳动防护用品，被窑炉内结皮掉落砸中导致事故发生。

4.自**：男，出生于19**年**月，系凤庆县习谦水泥有限责任公司员工，负责对施工现场日常监管，对施工现场安全风险辨识不全面。对赵**未正确佩戴劳动防护用品监管不严，导致事故发生。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任单位

云南良友窑炉工程有限公司对事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第二款^[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]的规定，建议由凤庆县应急管理局依法对云南良友窑炉工程有限公司违法行为进行行政处罚。

（二）事故责任人

1.赵**：男，现年**岁，系云南良友耐火材料有限公司员工。在事故中负有主要责任。鉴于在此次事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

2. 汪*：男，现年**岁，云南良友窑炉工程有限公司主要负责人（云南片区总经理）。对事故发生负有主要管理责任，对发生事故存在迟报行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项、（七）项^[]的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项^[]、《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的^[]规定，建议由凤庆县应急管理局依法对其进行行政处罚。

3. 祝**：男，现年**岁，云南窑炉工程有限公司派驻凤庆县习谦水泥有限责任公司水泥熟料生产线窑炉耐火材料维修工程施工现场安全管理负责人。对现场监管不到位，对从业人员佩戴劳动防护用品监管不严，安全技术交底有漏洞、安全隐患排查不彻底，未及时消除施工安全隐患，对事故发生负有现场监管责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、（五）项、（七）项^[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条^[]的规定，建议由凤庆县应急管理局依法对其进行行政处罚。

4.自**：男，现年**岁，习谦水泥公司员工。未能严格按照规范进行安全施工管理；对从业人员佩戴劳动防护用品监管不严，安全风险辨识不全面。建议由凤庆县习谦水泥有限责任公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报凤庆县应急管理局。

六、事故主要教训

（一）学习领会安全生产的相关要求不认真不深刻，法治意识淡薄

通过此次事故，云南良友窑炉工程有限公司应当深刻汲取教训，对学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）不够、领会不深刻，落实企业主体责任不严格，未按规定时限上报事故，导致事故调查勘验取证难度增大，未能协调属地乡（镇）人民政府及有关部门参与应急救援处置。进一步强化落实企业主体责任，增强学法用法意识的重要性，第一时限按规定上报事故。

（二）云南良友窑炉工程有限公司制度落实不严格，执行不到位、安全教育培训不足

云南良友窑炉工程有限公司及相关人员应当深刻汲取事故教训，充分认识到遵守规章制度和规范执行操作规程的重要性。在今后施工作业中加强管理，切实加强对施工现场进行监督巡查，规范从业人员安全行为，进一步强化对员工安全教育，安全技术交底及规章制度的落实力度；深刻认识到工作态度决定效率，思想认识决定结果，尤其在安全生产方面更是工作的生命所在，不能有一丝一毫的疏忽、大意和懈怠；“安全无小事，安全大于天”是切切实实关系到每一个人的身家性命大于天的大事。杜绝“三违”行为，做到“四不伤害”，杜绝安全事故再度发生。

（三）云南良友窑炉工程有限公司隐患排查不力，安全防范措施管理有差距

云南良友窑炉工程有限公司应当要举一反三，深刻吸取事故教训，认真总结教训，警钟长鸣，深刻认识事故的危害性、严重性，切实增强安全责任意识，克服管理中存在疏忽大意，正确规范使用劳动防护用品，开展隐患排查，提高全员风险辨识能力，提高自我安全防范意识。

七、事故整改和防范措施

为了深刻汲取本次事故教训，全面落实生产经营单位的安全生产主体责任，加强现场监管，强化安全生产教育和培训，规范从业人员安全行为，提升安全意识，举一反三，吸取事故教训，防范和遏制各类生产安全事故，特提出如下防范建议：

（一）明确云南良友窑炉工程有限公司应切实履行和落实企业主体责任

认真遵守并落实好安全生产相关法律法规，全面履行安全生产主体责任，全面落实全员安全生产责任制，建立健全完善各项规章制度，并执行好、落实好，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。

加强对《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的学习，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，事故发生后，迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，按照有关规定立即如实上报事故，杜绝迟报、漏报、谎报或者瞒报行为发生。

（二）加强风险辨识及隐患排查，吸取事故教训，开展事故隐患排查治理

云南良友窑炉工程有限公司要深刻汲取事故教训，召开警示教育会议，深刻分析事故原因，落实全员安全责任制，一是严把作业票审批关，严格执行安全风险分级管控制度，持续开展隐患排查整理工作，做到发现问题立行立改、真改实改，事故隐患彻底整改到位，切实维护从业人员生命健康和财产安全；二是严格落实岗位责任，规范从业人员安全行为，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；三是从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理，遏制事故再次发生。

（三）严格落实部门监督管理责任，切实强化行业领域安全监管力度

各有关单位要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真深刻吸取此次事故教训，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，树立“两个”至上，把统筹发展和安全落实到各领域各环节，深刻吸取事故教训，集中攻坚开展隐患排查整改工作。 一是从严落实“党政同责、一岗双责、属地管理”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的规定；宣传《安全生产十五条硬措施》，深刻领会安全生产十五条硬措施的重要意义；二是进一步理清职责边界，压紧压实党政属地责任、部门监管责任、企业主体责任、全员安全责任的责任链条、严格落实监督管理责任，切实强化行业领域安全监管力度；三是按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，切实加强对各行业领域和属地范围内的安全生产工作进行再部署、再落实、再督促、再深化，从严落实安全生产工作责任制，做到不打折扣、不留死角、不走过场，务必有措施、见实效，真正把责任落实到最小单元，确保行业领域和辖区内生产安全形势平稳。

云南良友窑炉工程有限公司“9•07”物打击事故调查组

2023年11月10日