凤庆县瑞庆电脑经营部“4·11”高处坠落事故调查报告

2022年4月11日18时59分，凤庆县应急管理局接凤庆县工业商务和信息化局报告：2022年4月11日16时42分左右，凤庆县瑞庆电脑经营部在位于凤庆县滇红集团茶叶科学研究院4号办公楼3楼进行拆除监控网线光缆作业时，一名拆除工人不慎坠落至一楼地面，造成1人经抢救无效死亡。

为进一步查清事故原因、经过、性质和责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2022年4月20日县人民政府成立了凤庆县瑞庆电脑经营部“4.11”高处坠落事故调查组，（以下简称调查组），依法依规开展事故调查。事故调查组由县政府办、县应急管理局、纪委监委、公安局、工信局、人社局、总工会、凤山镇人民政府等成员组成。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场勘查和多方取证，多次召开事故调查组会议，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故发生单位为凤庆县瑞庆电脑经营部，经营者：李庆，统一社会信用代码：****0921MA6KY70869。类型：个体工商户，组成形式：个人经营。注册日期：2013年06月14日。经营场所：云南省临沧市凤庆县凤山镇象塘村委会滇红国际商贸城6幢111商铺。经营范围：印刷品装订服务、计算机软硬件及辅助设备零售 、计算机系统服务、计算机及办公设备维修、通讯设备修理等 。

凤庆县瑞庆电脑经营部属个体工商户，私人经营，无固定员工，承接云南滇红集团股份有限公司茶科院监控改造项目，双方签订有《供货安装合同》，合同签订日期为2022年4月8日；合同总价：5.4331万元（详见合同价款清单）。因施工人员不足，李庆请沈红军施工，沈红军临时找到罗双福和杨亚光，杨亚光又找来杨袁勐参与施工，涉及临时雇用人员均未签订劳动合同、未购买相关保险。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生时间、地点和经过

1．事故发生时间：2022年 4月11日16时25分。

2．事故发生地点：云南省临沧市凤庆县滇红集团茶叶科学研究院。

3．事故发生经过：2022年4月11日16时25分左右，凤庆县瑞庆电脑经营部临时找来罗双福、杨亚光、杨袁勐三人到凤庆县滇红集团茶叶科学研究院4号办公楼3楼楼道走廊尽头墙面进行拆除旧监控网线光缆。沈红军因临时有事，安排杨亚光在现场负责施工。起初由杨亚光在梯子上用胶把钳拆除网线光缆，杨袁勐和罗双福负责扶梯子。由于杨亚光在剪线时不慎划破手指，杨袁勐主动要求替换杨亚光，于是由杨袁勐爬上梯子操作，而杨亚光和罗双福则负责扶梯子。杨袁勐上梯子后，未等杨亚光交代操作流程，就把绑着起到受力固定旧监控网线光缆的8号铁线剪断（按照操作流程，应先剪网线光缆，然后再剪8号铁线），导致负有重力拉力的监控网线光缆失去拉力，反弹到杨袁勐脖子部位，并将杨袁勐打落至一楼水泥地面，经120急救医务人员现场抢救后，杨袁勐已无生命体征。死者杨袁勐，男，生于1975年8月31日，身份证号码：53352219****3100**，户籍地址：云南省临沧市凤庆县凤山镇文明社区。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，现场施工人员立即停止施工，杨亚光拨打120急救中心电话，同时组织抢救坠落人员。

2022年4月11日下午16点30分许，沈红军接到现场施工负责人杨亚光电话，称杨袁勐从楼上坠落，已报120急救中心。同时，沈红军随即向110报警并联系杨袁勐家属，并于16点41分到达事故现场，到现场后就立即打电话给李庆告知情况。随后120急救车到达，立即采取抢救措施，经抢救无效死亡。

2022年4月11日17点10分许，凤庆县瑞庆电脑经营部李庆到达现场，参与处理相关善后事宜。同时，凤山镇人民政府、县应急管理局、县工信局迅速调派工作人员到事发现场了解情况指导协助事故处置工作。

（三）事故善后情况

2022年4月11日，在相关部门人员到达事故现场后，由瑞庆电脑经营部负责人李庆、滇红集团代表吴丹远、施工人员沈红军、杨亚光对死者家属进行安抚慰问，并协商处理事故善后相关事宜。通过两次协商，由瑞庆电脑经营部李庆先行垫付3.00万元作为处理死者善后生活开支。经死者家属同意后，当日20点05分死者遗体运送至凤庆县殡仪馆进行火化处理。

2022年4月12日，通过协商与死者家属达成和解并对后续赔偿金额达成一致意见，由瑞庆电脑经营部李庆负责赔付35.50万元，沈红军负责赔付24.50万元，杨亚光负责赔付10.00万，合计70.00万元整（不包含丧葬费用），丧葬费用由瑞庆电脑经营部李庆和沈红军承担。

2022年4月13日，通过三方筹集70.00万打款至死者家属指定账户，并签订协议。

2022年4月14日，死者家属提出生活费不够，由瑞庆电脑经营部李庆又垫付生活费2.00万元。

2022年4月16日，与死者家属达成协议，丧葬费用总金额10.1675万元，扣除4月11日、4月14日已垫付生活费，剩余5.1675万元，由瑞庆电脑经营部李庆和沈红军筹集后，于2022年4月16日存入死者家属指定账户，并签订协议。

截止2022年4月16日，家属安抚、生活费和赔偿金的总额累计：80.1675万元，已经全部交付死者家属。至此，“4·11”事故善后得到妥善的处置，未造成社会舆论不良影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。根据《云南省凤庆县公安司法鉴定中心人体法医学尸体检验报告书（凤）公（司）鉴（尸）字〔2022〕014号鉴定文书》原因分析和检验意见：杨袁勐属高处坠落死亡。

（二）事故直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）及《国家安全监管总局印发生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等有关规定，此起事故造成直接经济损失累计80.1675万元（含：人员伤亡后所支出丧葬及抚恤费，补助及救济费，不包括事故罚金）。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

杨袁勐安全意识淡薄，存在高处作业未按要求使用佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品违章行为；杨袁勐风险辨识不全面，麻痹大意，操作失误，误把起到受力固定网线光缆的8号铁线剪断，导致负有重力拉力的光缆弹在脖子上，将自己打落至一楼硬质水泥地面，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.凤庆县瑞庆电脑经营部属个体工商户，私人经营，无固定员工，有业务基本都是临时找人施工，安全意识不强，未对相关人员进行安全教育和技术交底，不能确保操作规程的遵守；风险辨识不全面，未在有高处坠落风险的施工现场设置安全警示标志；安全防护措施落实不到位，未为高处作业的人员配备安全帽、安全带等劳动防护用品；事故隐患整改不力，安全防范意识不强，导致发生事故。

2.沈红军作为该项目施工负责人，安全意识不强，未有效履行主要监护职责，未在现场监护施工，未对相关人员进行安全教育技术交底，安全防范措施不力，安全防护措施落实不到位，导致发生事故。

（三）事故性质

该起事故共造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，依据事故伤亡和经济损失情况，经调查组调查分析认定，该起事故为一般生产安全事故,类别为高处坠落。

五、事故有关责任认定及处理建议

（一）凤山镇政府属地监管情况。凤山镇政府履行安全生产“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”、“属地管理”要求，把安全生产摆在突出位置，统筹安全与发展。重点针对辖区内从事用工，且有风险的个体户、私营企业，紧盯安全生产制度制定及贯彻落实情况，加强宣传教育，强化企业主体责任意识，找短板，补不足，筑牢基层安全生产防线。共排查出各类安全隐患18个，均按要求完成整改，同时，针对整改态度不端正、制度不健全的主体开展约谈，共约谈2个村，2个企业，3家个体户。

调查组认为：凤山镇党委、政府高度重视安全生产工作，履行安全生产属地监管职责，认真开展安全生产专项整治三年行动和隐患排查治理工作。未发现凤山镇党委、政府存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形；未发现凤山镇领导班子、相关工作人员存在失职、渎职等导致此次事故发生的情形。

（二）杨袁勐安全意识淡薄，存在高处作业未按要求使用佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品违章行为；杨袁勐风险辨识不全面，操作失误，误把起到受力固定光缆作用的8号铁线剪断，导致负有重力拉力的网线光缆反弹在脖子上，将自己打落至一楼硬质水泥地面，是导致此次事故发生的直接原因。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

（三）李庆属个体工商户，私人经营，无固定员工，安全意识不强，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未在有高处坠落风险的施工现场设置安全警示标志，未为高处作业的人员配备安全帽、安全带等劳动防护用品，未及时消除事故隐患，导致发生事故，对事故的发生负有管理责任。建议由应急管理局依据相关法律法规对其进行处罚。

（四）沈红军作为该项目施工的负责人，因事发当天临时有事，未在现场监护施工，未有效履行主要监护职责，对事故的发生负有监护管理责任，建议由应急管理局依据相关法律法规对其进行处罚。

六、事故防范及整改措施

凤庆县瑞庆电脑经营部要针对此次事故的发生，深刻吸取事故教训，强化安全生产红线意识，保持警钟长鸣，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，对事发当天在场人员进行全面安全警示教育，提高安全防范意识和风险辨识能力；对今后存在安全风险隐患的施工现场加强安全管理，及时做好隐患排查治理工作，及时消除各类事故隐患；同时要强化安全教育和施工现场安全管理，特别是对短期临时雇用人员进行安全教育和安全技术交底；加强安全防范意识，在有高处坠落等风险的施工现场设置安全警示标志，并为施工人员配备相关劳动防护用品并督促正确使用；要加强现场监护管理，施工现场有监护人督促落实相关操作规程，及时制止违章作业行为，有效化解存在的风险隐患，杜绝类似事故发生。

附：凤庆县瑞庆电脑经营部“4.11”事故调查组成员名单

凤庆县瑞庆电脑经营部“4·11”高处坠落事故调查组

2022年6月10日

凤庆县瑞庆电脑经营部“4.11”事故调查组成员名单